Dokumentieren gehört zu jeder Behandlung, und kaum jemand macht es gern. Je weniger Klicks und Suchen es braucht, desto eher steht am Ende eine vollständige Akte. Im dritten Teil der Reihe „Lucar im Detail“ geht es um die kleinen Dinge in der Behandlungsansicht, die dabei helfen.
Wie die Dokumentation in Lucar grundsätzlich aufgebaut ist, mit Body-Map, Diagnosen nach ICD-10 und Diktat, steht auf der Seite Dokumentation und Diktat.
Text hervorheben
In den Feldern der Dokumentation lässt sich Text hervorheben: fett mit ⌘ B (Windows: Strg B), unterstrichen mit ⌘ U und gelb markiert mit ⌘ ⇧ H. Wer die Tastenkürzel nicht im Kopf hat, markiert den Text, dann erscheint eine kleine Leiste mit denselben drei Möglichkeiten. Mehr Formatierung gibt es bewusst nicht. Es geht darum, das Wichtige beim nächsten Termin wiederzufinden, nicht um Gestaltung.
Frühere Einträge im Blick
Unter Anamnese, Befund und Therapie steht jeweils, was beim letzten Termin dort eingetragen wurde, mit Datum und so formatiert, wie es damals geschrieben wurde. Wer weiter zurückschauen will, öffnet über das Datum den ganzen Verlauf dieses Feldes.
Bei der Therapie gibt es zusätzlich „Text übernehmen“: Wurde wie beim letzten Mal behandelt, holst du den Eintrag per Klick in den aktuellen Termin und passt nur an, was anders war. Bei Anamnese und Befund gibt es das bewusst nicht, denn dort gehört hinein, was heute erzählt und heute getastet wurde.
Der persönliche Spickzettel
Jede Behandlerin und jeder Behandler hat einen eigenen Spickzettel: eine kurze Liste der Fragen, die man im Gespräch nicht vergessen will. Er öffnet sich über das Symbol neben „Diktieren“ und steht dann über den Feldern der Anamnese. In die Patientenakte wandert er nicht, und andere im Team sehen ihn nicht. Gepflegt wird er in den Einstellungen unter „Anamnese“.
Pflichtangaben für Erst- und Folgetermin
Was bei einem Ersttermin dokumentiert sein muss, ist mehr als bei einem Folgetermin. Admins legen deshalb für beide Terminarten fest, welche Bereiche Pflicht sind. In der Behandlung steht dann, wie viele davon schon erledigt sind, etwa „Pflicht 5/7“. Gesperrt wird nichts; die Zahl erinnert nur daran, was noch fehlt.
Das Diktat als Stütze der eigenen Dokumentation
Die Dokumentation schreibst du selbst, in Anamnese, Befund und Therapie. Das Diktat läuft begleitend dazu: Du sprichst während oder nach der Behandlung, was dir wichtig ist, und Lucar ordnet es darunter in Bereiche wie Hauptbeschwerde, Schmerzcharakter oder Medikamente ein. So geht nichts verloren, was im Gespräch gesagt wurde, auch wenn es nicht gleich in deinem eigenen Text gelandet ist. Was du selbst geschrieben hast, überschreibt das Diktat nie.
Zu jeder Angabe aus dem Diktat gibt es „Quelle im Transkript“. Ein Klick zeigt den Satz, aus dem sie stammt. So prüfst du in Sekunden, ob eine Angabe stimmt, und übernimmst nur, was passt. Eine Diagnose stellt das Diktat nicht; es hilft nur dabei, nichts zu vergessen.
CAVE-Hinweise, die man nicht übersieht
Manches muss man vor jeder Behandlung wissen: ein Herzschrittmacher, Osteoporose, ein Blutverdünner. Dafür gibt es CAVE-Hinweise, eine Zeile je Hinweis. Sie stehen nicht irgendwo in einem alten Termin, sondern in der Akte, in der Behandlungsansicht und beim Termin im Kalender.
Nachträge, die nichts überschreiben
Ist ein Termin abgeschlossen, ist seine Dokumentation gesperrt. Fällt danach noch etwas auf, verfasst du einen Nachtrag. Lucar sichert vorher die bisherige Fassung. Frühere Fassungen bleiben in der Akte mit Versionsnummer, Zeitpunkt und Bearbeiter:in einsehbar. Was die Dokumentationspflicht verlangt, erklärt der Ratgeber zur Dokumentationspflicht nach § 630f BGB.
Wie es weitergeht
Im nächsten Teil geht es um alles, was vor dem ersten Termin passiert: Behandlungsvertrag, Patientenbogen und die Bestätigung, die Patient:innen bekommen. Die bisherigen Teile über den Kalender und über Rechnung und Zahlung sind schon erschienen.