Dokumentationspflicht für Osteopathen und Heilpraktiker nach § 630f BGB

Seit dem Patientenrechtegesetz von 2013 steht die Pflicht zur Behandlungsdokumentation im Bürgerlichen Gesetzbuch. Sie gilt nicht nur für Ärzt:innen: Nach der Gesetzesbegründung fallen ausdrücklich auch Heilpraktiker:innen unter die Regeln zum Behandlungsvertrag. Dieser Ratgeber erklärt, was § 630f BGB verlangt, und zeigt an einem Beispiel, wie eine osteopathische Dokumentation diese Anforderungen erfüllen kann.

Dieser Ratgeber ist eine allgemeine Information und ersetzt keine Rechtsberatung.

Für wen die Pflicht gilt

Die §§ 630a ff. BGB regeln den Behandlungsvertrag. Die Bundesregierung hat in der Begründung des Gesetzes klargestellt, dass darunter neben Ärzt:innen auch Angehörige anderer Heilberufe fallen, etwa Physiotherapeut:innen und Heilpraktiker:innen. Wer als Heilpraktikerin osteopathisch behandelt, ist also „Behandelnde" im Sinne des Gesetzes und muss eine Behandlungsakte führen.

Die Sorgfaltsmaßstäbe richten sich dabei nach dem eigenen Berufsstand. Sie müssen nicht denen einer Ärztin entsprechen, aber die Pflicht zur Dokumentation besteht genauso.

Was in die Behandlungsakte gehört

§ 630f Abs. 2 BGB verlangt, „sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse" aufzuzeichnen. Das Gesetz nennt insbesondere:

• die Anamnese
• Diagnosen
• Untersuchungen und ihre Ergebnisse
• Befunde
• Therapien und ihre Wirkungen
• Eingriffe und ihre Wirkungen
• Einwilligungen und Aufklärungen

Arztbriefe gehören ebenfalls in die Akte. Die Aufzählung ist nach der Gesetzesbegründung beispielhaft und nicht abschließend. Maßstab ist, was aus fachlicher Sicht für die jetzige oder eine künftige Behandlung wesentlich ist oder sein kann.

Wann und wie dokumentiert wird

Zeitnah. Die Akte ist „in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung" zu führen (§ 630f Abs. 1 Satz 1 BGB). Am besten während oder direkt nach der Sitzung, nicht gesammelt am Monatsende.

Papier oder elektronisch. Beides ist zulässig.

Änderungen bleiben sichtbar. Berichtigungen und Änderungen sind nur zulässig, „wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind". Das gilt ausdrücklich auch für elektronische Akten (§ 630f Abs. 1 Satz 2 und 3 BGB). Auf Papier heißt das: durchstreichen, nicht schwärzen, und datieren. Für elektronische Akten sagt die Gesetzesbegründung, die „eingesetzte Softwarekonstruktion" müsse „gewährleisten, dass nachträgliche Änderungen erkennbar werden".

Aufbewahren. Die Akte ist zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht andere Vorschriften längere Fristen vorsehen (§ 630f Abs. 3 BGB). Welche Fristen für Rechnungen und Buchhaltung gelten, steht im Ratgeber Aufbewahrungsfristen.

Warum die Dokumentation für die Praxis selbst wichtig ist

Kommt es zum Streit über eine Behandlung, wirkt eine fehlende Dokumentation gegen die Praxis: Ist eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme nicht aufgezeichnet oder die Akte nicht aufbewahrt, wird vermutet, dass die Maßnahme nicht getroffen wurde (§ 630h Abs. 3 BGB). Dasselbe gilt praktisch für Aufklärung und Einwilligung, deren Nachweis ohnehin bei der Praxis liegt (§ 630h Abs. 2 BGB).

Einsicht durch Patient:innen

Patient:innen haben das Recht, ihre vollständige Behandlungsakte unverzüglich einzusehen und Abschriften zu verlangen, auch elektronisch. Die erste Abschrift ist kostenlos (§ 630g Abs. 1 BGB). Verweigert werden kann die Einsicht nur bei erheblichen therapeutischen Gründen oder erheblichen Rechten Dritter, und die Ablehnung ist zu begründen. Daneben besteht das Auskunftsrecht nach der Datenschutz-Grundverordnung.

Ein Beispiel aus der osteopathischen Praxis

Eine Erstbehandlung, knapp und vollständig dokumentiert. Alle Angaben sind erfunden.

Anamnese. Seit drei Wochen ziehende Schmerzen im unteren Rücken rechts, Ausstrahlung in die rechte Gesäßhälfte, nicht unterhalb des Knies. Beginn nach Umzug, schwerem Heben. Morgens steif, besser nach Bewegung, schlechter nach langem Sitzen. Keine Taubheit, keine Blasen- oder Darmstörungen, kein Fieber, kein Gewichtsverlust. Vorerkrankungen: keine relevanten. Medikamente: bei Bedarf Ibuprofen.

Aufklärung und Einwilligung. Über Ziel, Vorgehen und mögliche Reaktionen der osteopathischen Behandlung (vorübergehende Muskelkater-ähnliche Beschwerden) aufgeklärt, Fragen beantwortet, Einwilligung mündlich erteilt; Behandlungsvertrag unterschrieben.

Befund. Beckenkamm rechts höher; eingeschränkte Beweglichkeit im rechten Iliosakralgelenk; Muskulatur lumbal rechts erhöht gespannt und druckempfindlich; Lasègue beidseits negativ; Reflexe und Sensibilität unauffällig.

Diagnose. Kreuzschmerz, lumbale Funktionsstörung rechts (ICD-10 M54.5).

Behandlung. Beratung zu Verlauf und Belastung; osteopathische Behandlung von Becken, LWS und Hüftregion rechts; Mobilisation Iliosakralgelenk rechts.

Wirkung und Verlauf. Direkt nach der Behandlung Schmerz im Sitzen subjektiv von 6 auf 3 von 10. Eigenübung zur Beckenmobilisation gezeigt. Wiedervorstellung in einer Woche; bei neurologischen Ausfällen oder Blasen-/Darmstörungen sofort ärztliche Abklärung.

Die Warnzeichen in der Anamnese sind ausdrücklich verneint. Gerade diese Negativbefunde zeigen später, dass an ernste Ursachen gedacht wurde.