Behandlungsdokumentation mit Body-Map und Diktat

Befund auf der Body-Map

In der Behandlungsansicht liegt eine Body-Map, eingeteilt in sechs Regionen: Kopf, Kiefer und Gesicht; HWS und Nacken; BWS, Thorax und Schultern; LWS und Becken; Hüfte, Knie und Füße; Arme und Hände. Ein Klick setzt einen Schmerzpunkt, weitere Klicks erhöhen die Intensität in drei Stufen.

Diagnosen mit ICD-10

Zur markierten Region zeigt lucar die passenden Einträge aus dem Diagnosekatalog der Praxis, bei Beschwerden im unteren Rücken also zum Beispiel LWS-Syndrom oder Piriformis-Syndrom. Der Katalog umfasst 63 Einträge, jeder mit seinem ICD-10-Code für die Rechnung. Die Auswahl schlägt nichts vor; sie blendet nur aus, was für die Region nicht infrage kommt.

Steht die gesuchte Diagnose nicht im Katalog, suchst du im vollständigen amtlichen ICD-10-GM, mit der amtlichen Bezeichnung.

Anamnese in festen Kategorien

Die Anamnese ist in Kategorien gegliedert, von Hauptbeschwerde, Schmerzcharakter und Vorgeschichte über Medikamente, Allergien, Verdauung, Schlaf und Lebensstil bis zu Kontraindikationen, Befund, Behandlung, Verlauf und Empfehlung. Eigene Bereiche, etwa für Übungen, legst du zusätzlich an.

• Erstanamnese oder Folgetermin: Je nach Termin-Typ gelten andere Pflichtbereiche. Welche das sind, legen Admins für die Praxis fest; offene Pflichtangaben sind markiert.
• Frühere Termine: Einträge aus früheren Terminen siehst du im Verlauf und kopierst sie mit einem Klick in den aktuellen Termin, wenn sich nichts geändert hat.
• Spickzettel: Deine eigenen Fragen für das Gespräch klappst du im Termin auf. Der Spickzettel ist nur für dich sichtbar und landet nicht in der Akte.

Welche Fragen in eine osteopathische Erstanamnese gehören, steht im Ratgeber Anamnesebogen Osteopathie.

Diktieren statt tippen

Du startest die Aufnahme mit einem Klick oder mit ⌘J und sprichst, wie du es gewohnt bist: das Gespräch mit der Patientin, deine Notizen nach der Behandlung oder beides. Nach dem Stopp schreibt lucar das Diktat als Text und sortiert die Inhalte in die Kategorien der Anamnese. Während das läuft, arbeitest du in den anderen Bereichen weiter.

Freie Felder füllt lucar direkt. Steht in einem Feld schon etwas, wird es nicht still überschrieben: Weicht das Diktat ab, erscheint ein KI-Vorschlag daneben, mit dem du den Feldinhalt ersetzt, ihn anhängst oder ihn einfach stehen lässt. Bricht die Verbindung ab, bleibt die Aufnahme gesichert, und eine Wiederholung legt keine doppelten Einträge an.

Ist die KI-Strukturierung einmal nicht erreichbar, trägt lucar eine einfache Einordnung ein und sagt dir, dass du kurz prüfen solltest.

Nachvollziehen, woher eine Angabe kommt

Eine KI, die Angaben erfindet, wäre in der Akte gefährlich. lucar macht deshalb sichtbar, worauf jede eingetragene Angabe beruht:

• Quelle im Transkript: Zu einer Angabe zeigt lucar die Stelle im Diktat, aus der sie stammt. Solange die Seite offen ist, hörst du die Passage im Originalaudio nach.
• Unsichere Spracherkennung: Stellen, an denen die Spracherkennung unsicher war, sind markiert.
• Verneinungen: Eine verneinte Angabe wie „keine Allergien“, die sich im Transkript nicht belegen lässt, übernimmt lucar nicht und bittet dich, gezielt nachzufragen.
• Rohtranskript: Korrigierst du das Transkript, bleibt das ursprüngliche daneben unverändert erhalten.

Die KI unterstützt die Dokumentation. Sie stellt keine Diagnose und trifft keine Behandlungsentscheidung; was in der Akte steht, prüfst und verantwortest du.

CAVE-Hinweise

Sicherheitsrelevantes wie Allergien, Blutverdünner oder eine frische Operation hältst du als CAVE-Hinweis an der Patientin fest, eine Zeile je Hinweis. Die Hinweise erscheinen in der Patientenakte, in der Behandlungsansicht und beim Termin im Kalender, damit sie niemand übersieht.

Abschluss und Nachtrag

Ist ein Termin abgeschlossen, ist seine Dokumentation gesperrt. Willst du etwas ergänzen oder berichtigen, verfasst du einen Nachtrag: lucar sichert vorher die bisherige Fassung, und alle früheren Fassungen bleiben in der Akte mit Versionsnummer, Datum, Uhrzeit und Bearbeiter:in einsehbar.

Warum das wichtig ist, erklärt der Ratgeber Dokumentationspflicht, wie lange die Akte danach bleiben muss der Ratgeber Aufbewahrungsfristen. Den Behandlungsvertrag unterschreiben Patient:innen digital; die Unterschrift liegt verschlüsselt in der Datenbank.

Datenschutz beim Diktat

KI-Anamnese läuft in der EU ohne US-Ausweichroute. Diktat-Transkription erfolgt unter Standardvertragsklauseln mit Zero Data Retention. Jeder Dienstleister steht öffentlich in unserer Liste der Unterauftragsverarbeiter.

Für die Strukturierung ersetzt lucar Klarname und Geburtsdatum durch Initialen und eine Altersgruppe. Das Diktat selbst kann trotzdem Namen und Gesundheitsangaben enthalten, weil gesprochen wird, was gesagt wird. Deine Daten werden nicht zum Training von KI-Modellen verwendet.